하남시청소년수련관 장학금 지원 사업 신청서

1. 대상자 정보

※ 시설 거주자의 경우 신청대상자 1명에 대한 정보로 작성하고, 동거인 정보는 생략

성명				주소
생년월일				연락처		핸드폰				일반전화
대상구분	□ 중위소득 100%이하 □ 긴급복지지원대상자								학교밖청소년 (해당자만 작성)			여 / 부
가족현황 (대상자 포함, 필요 시 칸 추가)								제출서류 (제출서류 모두 표시)
관계		성명	나이		직업			□ 사업 신청서 (개인정보 수집·이용·제공 동의서) □ 관내 학교장 추천서 혹은 관내 청소년수련시설장 추천서			□ 건강보험납부확인서 □ 가족관계증명서 □ 주민등록등본

1. 자기소개: 나를 표현하는 단어나 문구로 3가지 적어보고, 자신을 소개해주세요. (청소년 작성)

2. 장학금을 받은 후 앞으로의 학업에 관한 계획, 나의 다짐을 작성해주세요. (청소년 작성)

2024년    월    일

신청자명:       (서명)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

장학금 대상자 선정 및 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 핸드폰번호, 보호자 정보	대상자 선정 및 서비스 제공	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청·서비스 제공 등에 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의   □ 미동의

□ 민감정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호, 수급사실, 가족현황, 신청인 및 가족의 직업상태, 동거여부, 또는 그 밖의 경제상황 관련 제출 서류 기재사항 및 신청인이 제공한 관련 정보	대상자 선정 및 서비스 제공, 결산 보고 등	5년

※ 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청·서비스 제공 등에 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의   □ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
경기 사회복지공동모금회	지정기탁 배분사업 진행 등	위의 개인정보 수집내역 일부	사업수행기간

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청·서비스 제공 등에 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의   □ 미동의

□ 초상권 사용 내역

하남시청소년수련관이 촬영한 사진 및 영상물을 신문, 잡지, 홈페이지 등 온·오프라인에서       사용하는 것을 동의합니다.

위 내용에 따라 추후 초상권 등과 관련하여 하남시청소년수련관을 상대로 일체의 소송을 제기하지 않겠습니다.

□ 동의   □ 미동의

□ 만 14세 미만 청소년의 개인정보 처리

사업 신청인이 만 14세 미만일 경우 법정대리인의 개인정보 처리 동의가 필요합니다.

신청인과의 관계
본인은 신청인의 법정대리인으로 신청인의 개인정보처리에 동의합니다. 법정대리인 성명: (서명 또는 인)

2024년     월     일

신청자 본인 성명 :                (서명 또는 인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.(신청된 서류는 반환하지 않습니다.)

하남시청소년수련관장 귀하